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Les conditions d’enfermement en rapport avec le trouble mental
Enfermement, nouveautE ?
En 1660, les fous de Paris se voyaient envoyés, pour traitement passager, à l’Hôtel-Dieu, puis transmis dans l'une ou l'autre petite Maison, ou encore à Charenton (12.000 personnes), à Bicêtre (8 à 10.000 hommes) ou à La Salpétrière (6 à 8.000 femmes). Ils s'y retrouvaient de nouveau mêlés aux vagabonds, voleurs, débauchés et vénériens.
L'entrée à la Salpétrière se faisait par demande de particuliers, par lettre de cachet (ordre du Roi) ou ordre de Police; il existait des internements administratifs en cas de danger particulier ou sur sentence des tribunaux. Il y avait des abus, des dérapages n'ayant rien à voir avec la santé mentale; aucune vérification d'ordre médical n'était exigée.
Un siècle plus tard, la situation n'est en rien améliorée et, en 1768, on crée en France quatre-vingt nouveaux dépôts de mendicité.
En 1788, un Anglais du nom d’Howard publie à la suite d'un tour de l'Europe: « l’Etat des prisons, des hôpitaux et des maison de force ». Son rapport eut pour effet de remuer les esprits éclairés qui commencèrent à s'inquiéter du sort des malades mentaux malmenés et enfermés sans précaution au même titre que les repris de justice et, comme eux, forcés au travail pour payer leur entretien.
La Révolution française libéra la plupart des occupants des asiles et les «prisonniers» ainsi «déchaînés» allèrent grossir les rangs des révolutionnaires «… s'adonnant aux besognes les plus viles en satisfaisant leurs mauvais instincts».
C'est en fonction de ces excès sanglants qu’une loi, faisant écho aux préoccupations du public, opère une complète marche en arrière et édicte en 1790 : «... il appartient aux corps municipaux d'obvier ou de remédier aux événements fâcheux pouvant être occasionnés par les insensés ou les furieux laissés en liberté, et par la divagation des animaux malfaisants ou féroces».
Le texte ne précise pas ce qu'il convient d'en faire…
La même préoccupation qu'en 1790 amène le législateur de 1867 à émettre que : «… est infraction de deuxième classe le fait d'avoir laissé divaguer des fous ou des furieux étant sous leur garde ou des animaux malfaisants ou féroces...».
Et c’est également dans ce contexte que la Belgique indépendante vota la loi de Collocation des malades mentaux, publiée le 18 juin 1850.
Celle-ci donnait aux pouvoirs publics (en l'occurrence le bourgmestre et le collège échevinal) un instrument qui a longtemps démontré son utilité mais elle a aussi été dénoncée comme garantissant insuffisamment la liberté individuelle et par ailleurs, attribuant au médecin un rôle par trop déterminant.
En 1990, cette loi se voit abrogée pour être remplacée par la Loi de Protection des personnes malades mentales.
L'enfermement administratif par la loi de protection des personnes malades mentales
Cette loi de Protection du 26 juin 1990 permet de placer contre son gré une personne dans un service psychiatrique d’hôpital général ou dans un hôpital psychiatrique agréé en ce sens (à l’exclusion de tout autre) en fonction de trois critères ou conditions indispensables et indissociables (Art 2) :
La logique de liberté individuelle définit que l’individu est libre de choisir de se soigner sauf dans les rares exceptions où il n’y a pas moyen de faire autrement et, plus encore, quand l’état du malade «met gravement en péril...».
La logique médicale est bien différente : elle vise à récupérer la santé ou à prévenir son altération.
Depuis que la nouvelle loi est effective, on a observé un accroissement sensible des demandes de prise en charge forcée Il faut admettre que cette dernière se montre nettement plus restrictive que la précédente et que le flou qui existait semble maintenant balayé.
De plus, il existe bon nombre de cas où le psychiatre hospitalier se voit contraint à demander d'urgence la mise sous protection de malades entrés librement, dont l'état devient brusquement dangereux
Qu'est-ce qu'un malade mental ?
Aux yeux du législateur, il s’agit d’une personne qui – à l’exclusion de toute notion médico-psychologique – souffre d’une maladie ou d’un état la rendant incapable de juger (perte du discernement) par elle ou lui-même, et qui peut, en conséquence, représenter un danger pour soi-même ou pour autrui (Art 1).
Cette notion de maladie mentale n’englobe en aucun cas les marginalités, convictions politiques ou philosophiques (ni les dépendances telles l’alcoolisme ou l’abus de drogues) (Art 2). Dans ces derniers cas, l'existence d'un trouble réel résultant d'une altération du fonctionnement du cerveau peut induire une application de la loi.
Qui est la personne intéressée (Art 5 ) ?
C'est toute personne qui a intérêt à ce que la personne malade soit soignée, ou qui est particulièrement dérangée ou menacée par la personne malade; est exclue toute personne dont la requête est inspirée par un mobile exclusivement financier. Les membres de la famille sont évidemment les premiers suspects en ce sens.
Une personne morale ou de droit public (CPAS,...) peut rédiger cette requête.
Qu’est-ce que la requête ?
La «personne intéressée» rédige une requête portant (Art 5 §1) : ses coordonnées civiles, la nature de ses liens avec la personne à protéger, la date, les coordonnées précises de la personne malade, l’objet de la requête et l’indication sommaire des motifs, etc.
Le médecin traitant peut jouer le rôle de personne intéressée pour remplir la requête, mais alors le certificat médical doit être rédigé par un autre médecin. Le Procureur du Roi peut également jouer ce rôle de «personne intéressée».
La requête est transmise au Juge de Paix du Canton où se trouve actuellement la personne à protéger.
Que contient le certificat médical ?
Il doit indiquer en détail suffisant que la personne est atteinte d’une maladie mentale. Il est de l’intérêt de tout le monde que le texte soit rédigé dans un vocabulaire accessible à des personnes non accoutumées au langage médical.
Il doit exposer que la dangerosité pour soi-même et/ou pour autrui est réelle.
Le terme «dangerosité» que contient le texte légal est bien mal choisi et sert d’argument aux opposants de la nouvelle loi.
Il doit également indiquer qu’aucun autre moyen thérapeutique approprié n’est disponible (refus de se voir malade, opposition formelle à être soigné, sortie intempestive et contre avis médical, ...).
Le médecin ne peut en aucun cas appartenir à la famille de la personne, ni à celle du requérant, ni à l’institution psychiatrique où elle est éventuellement hospitalisée. (Art 5 §2).
Le refus de rédiger le certificat risque de faire encourir le délit de non-assistance à personne en danger. (Art 422 du CP)
Il faut rappeler ici que le secret médical n’est pas un droit appartenant au médecin mais une obligation qu’il doit à son malade.
Le médecin de famille, appréhendant de passer pour un grand «enfermeur», n’aime guère jouer ce rôle. Les systèmes de garde médicale rendent d’ailleurs les choses difficiles car il est maintenant courant que le médecin consulté ne connaisse rien à la situation de la personne malade. Le médecin de service d’Urgence ou le psychiatre de garde aux Urgences ne sont guère plus favorisés...
Sur un plan déontologique, il peut apparaître malsain que ce soit le médecin traitant qui rédige le certificat, il est logiquement réticent à dévoiler le secret qu’il détient alors qu’un médecin examinateur désigné rend les choses plus claires pour tout le monde: le traitant, la personne concernée et son entourage.
Que devient la requête ?
La requête, accompagnée du certificat médical, doit parvenir au siège de la Justice de Paix du canton où se trouve le malade. Le magistrat convoque la personne ou l’avertit, par pli judiciaire, de sa visite là où elle se trouve. Cette disposition est peu prisée des magistrats.
Le greffier avertit donc par courrier judiciaire ou par huissier la personne à protéger de la date et de l’heure auxquelles le Juge de Paix va se rendre chez elle (ou à l’hôpital) dans les dix jours suivant le dépôt de la requête.
La personne se voit, en même temps, adjoindre d’office un avocat (mais peut désigner le sien propre, ce qui est exceptionnel). Le Juge de Paix avertit de toute manière le Bâtonnier de l’Ordre des Avocats pour qu’il désigne un défenseur (Art 7).
Le reproche est fait que l'avocat désigné est le plus souvent un juriste sans expérience qui, par ailleurs ne connaît aucunement la personne dont il va devoir défendre la liberté.
Le Juge peut désigner un psychiatre extérieur pour asseoir sa décision (Art 7 §3). Ceci s'avère rare.
La personne malade peut demander le soutien d’une «personne de confiance» et/ ou d’un médecin choisi par elle.
La décision du Juge est prise en Chambre du Conseil (Art 8 §1).
Dans les 24 heures qui suivent, le Procureur du Roi avertit le Juge de Paix qui doit visiter la personne (déjà hospitalisée) dans les dix jours qui suivent (Art 9).
Dans ce cas, c’est au Parquet du Procureur du Roi de l’arrondissement judiciaire que requête et certificat doivent parvenir. Le magistrat du Parquet désigne alors généralement un médecin légiste ou un psychiatre de son choix pour examiner la personne (Art 9). En cas de confirmation, la personne est, le jour même, envoyée dans un hôpital désigné par le magistrat; le transport est requis par le directeur de l’hôpital.
On reproche à cette mesure d'urgence de ne pas tenir compte de l'Art 2 de la loi (qui exige de vérifier qu'aucun autre traitement n’est possible). Il n'y a pas ici d'intervention d'un avocat. De toute manière, dans la procédure d'urgence, c'est de nouveau un médecin qui, comme dans l'antique loi de Collocation, porte toute la responsabilité en donnant son avis au Parquet.
A l'inverse des conceptions présidant à la mise sur pied de la nouvelle loi, cette procédure d'urgence se révèle de loin la plus utilisée (on cite 85 % des cas).
On explique que le médecin «ose» aisément se servir de la loi puisque de toute façon un juge et un avocat sont prévus pour vérifier le bien fondé de son initiative.
La personne à protéger
C’est celle qui est l'objet de la sollicitude de la loi.
Elle observe tout ce petit monde se remuer autour d’elle, se demandant souvent ce qu’on lui veut et ce qui se passe.
Cette situation est difficile à supporter en ce sens que, dans la majorité des affaires traitées, la personne ne voit même pas le magistrat mais seulement des policiers, éventuellement un médecin légiste inconnu, les ambulanciers qui l’accompagnent vers son destin institutionnel et l’hôpital psychiatrique. Aucune explication mais au contraire des paroles lénifiantes et maladroites destinées à éviter les explosions scandaleuses et publiques. N’importe quelle explication du genre : «On vous conduit à X... pour réaliser un examen des yeux... ou un scanner...»
A une époque où la transparence est tellement souhaitée dans les contacts avec les malades, on est en droit de se poser des questions sur cette manière incontournable qui fait penser immanquablement à la belle époque de la collocation.
Quand elle est hospitalisée depuis quelques jours, sans doute la personne a-t-elle obtenu quelques explications; même si elle n’adhère pas à la décision d’être «enfermée» pour être traitée, elle sait de quoi il retourne car le médecin hospitalier et les soignants ont tenté de le lui faire comprendre. Il ne leur est pas difficile de dire qu’ils n’y sont pour rien, qu’ils n’étaient pas là, qu’ils ne sont au courant de rien; ceci est tout à la fois pratique et détestable. Relevons que le médecin hospitalier ne reçoit que rarement copie du certificat rédigé dans le contexte de la requête.
L'appareil de la Justice ajoute donc par sa seule présence une dimension menaçante à une situation considérée déjà comme peu enviable : le grand enfermement.
Lors de la séance juridico-médicale plus que médico-judiciaire, la personne malade entend développer les arguties, les articles et la jurisprudence d’une loi dont elle ne connaît même pas l’existence; elle entend prononcer les constatations lancées comme preuves de sa folie ou de sa lucidité et, selon l’auteur des proclamations, les preuves de sa dangerosité ou de sa douceur angélique...
Toute cette tragédie est jouée sans la moindre pudeur devant le malade ahuri.
Le climat de cette séance repose entièrement sur la confiance existant entre le magistrat et le psychiatre hospitalier. On critique d'ailleurs cette relation de confiance, affirmant qu'elle autorise des dérapages de mauvais aloi…
La période d’observation
Dans tous les cas, le Juge de Paix rencontre la personne endéans les dix jours suivant le dépôt de la requête (Art 7).
Le juge décide alors contradictoirement – la personne étant assistée d’un avocat et éventuellement d’une personne de confiance et/ou d’un médecin de son choix – de placer ou non le malade en observation pour une durée de quarante jours ( Art 11).
Le médecin ayant rédigé le certificat et la personne ayant rédigé la requête ne sont pas convoqués. Il est exceptionnel qu'un psychiatre expert soit demandé. C'est l'état mental du jour de sa visite qui oriente le magistrat dans sa décision.
On fait le reproche que la plupart du temps (dans 85 % des cas), le Juge de Paix ne voit pas la personne dans son milieu habituel, qu'il la rencontre déjà sous traitement; on dit aussi que le rôle du médecin est de nouveau prépondérant pour influencer le magistrat dans sa décision.
L'avocat saisi d'office est particulièrement démuni en présence des arguments «techniques» du médecin hospitalier; il se contente donc de vérifier que la procédure a été appliquée.
La mise en observation n'exclut pas que, sous la responsabilité du médecin chef de service, la personne bénéficie de sorties de durée limitée ou d’un séjour à temps partiel de jour ou de nuit dans l'établissement.
Fin de la mise en observation (Art 12)
Le Juge de Paix peut interrompre la mise en observation en fonction de l'avis du médecin chef de service.
Le médecin chef de service de l’hôpital peut interrompre la période d’observation (décision médico-administrative, logique de liberté) décidée par le Juge de Paix, avant même que le Juge de Paix n’ait visité la personne (endéans les dix jours...). Il s’agit alors d’une décision médicale (logique de santé). Décision à portée immédiate sous la responsabilité du médecin.
Le Procureur du Roi peut aussi interrompre la période d’observation avant que le Juge de Paix n’ait statué (Art 12).
Les jugements ne sont pas susceptibles d'opposition sauf si la requête a été mal fondée (Art 12). Il est toutefois possible d'appeler du jugement rendu, dans un délai de quinze jours à dater de la notification du jugement. Le Tribunal de 1ère Instance fixe la date de l'audience; chambre à trois juges. Le médecin chef de service n'est pas entendu.
Le délai pour pourvoi en cassation est d'un mois à dater de la notification du jugement (Art 31).
Pendant la période d’observation de quarante jours, le traitement mis en route peut avoir obtenu des effets qui, dans certains cas, peuvent exiger une prolongation sous peine d’être rapidement perdus. Il est alors possible au médecin chef de service d’introduire une demande de maintien pour prolonger la prise en charge forcée.
Le maintien
La demande de maintien doit être rédigée par le médecin chef de service de manière circonstanciée, introduite par le directeur d’hôpital au Juge de Paix, quinze jours au moins avant le quarantième jour (Art 13).
Ce délai de 25 (40 – 15) jours pour «soigner» est bref si l'on se souvient que l'échelle de temps est, en psychiatrie, plus longue que dans le reste de la médecine.
A cet effet, pour le quarantième jour, le Juge de Paix rencontre à nouveau contradictoirement la personne assistée de son avocat, éventuellement de la personne de confiance et/ou d’un médecin de son choix.
Le juge décide ou non du maintien (Art 13) en Chambre du Conseil.
Il ne remet pas en question la notion de «maladie mentale» mais bien celle de «dangerosité» et de «nécessité d'imposer un traitement» prolongé.
La période de maintien peut perdurer jusque deux années (Art 13) mais ne peut les dépasser sans un nouveau jugement (Art 14).
Cette période peut toujours être interrompue par le médecin chef de service sous sa responsabilité. Il est toutefois tenu, auparavant, d’en avertir le directeur qui en avertit le Juge de Paix et le Procureur du Roi (Art 19). Cinq jours permettent une opposition par la personne ayant demandé la mise en observation.
Le transfert
Pendant la durée du maintien, le médecin chef de service peut décider du transfert dans un autre service ou un autre hôpital.
La personne malade (ou son défenseur) peut aussi solliciter son transfert ou s’y opposer
Le Juge de Paix peut, à tout moment, procéder à la révision de sa décision (à la demande du malade ou de toute personne intéressée, demande devant être étayée par une attestation médicale) (Art 22). L'avis du médecin chef de service est demandé et la personne ayant introduit la requête est invitée à comparaître.
Il est possible que la mesure de protection soit appliquée en famille d'origine ou dans une famille d'accueil (Art 23). La procédure est alors la même.
Cette voie est fort (trop) peu utilisée selon les régions.
La post-cure
La période de maintien peut être convertie en post-cure destinée à prolonger le traitement, le malade étant autorisé à quitter l’hôpital. Cette post-cure est organisée à l’extérieur et les personnes intervenues dans le maintien en sont averties (Art 16).
La durée maximale de la post-cure est de une année. Un renouvellement de la post-cure peut toutefois être demandé.
De cette manière, le Juge de Paix rencontre de toute façon toute personne sous protection une fois par année.
Il importe de signaler que pendant cette post-cure, la direction de l’hôpital demeure responsable de la personne et le médecin chef de l'hôpital est habilité à organiser une réintégration sans formalité si les renseignements obtenus le lui font juger nécessaire (Art 17).
La fin du maintien
Le maintien peut toujours être suspendu par le médecin chef de service sous sa responsabilité (Art 19). La personne ayant signé la requête peut s'opposer à cette décision (Art 20).
Le maintien se termine automatiquement à l’issue de la période fixée initialement par le Juge de Paix s’il n’y a pas eu réintégration entre-temps.
De toute manière, la durée de la période de maintien fixée est globale et ne tient pas compte d’éventuelles ré-hospitalisations.
Le contrôle du respect de la présente loi (Art 33) est exercé par le Procureur du Roi et le Juge de Paix du lieu du service; aucun médecin-inspecteur prévu par la loi n'a jusqu'à présent été désigné.
L'enfermement pénal des malades mentaux
La loi de défense sociale
L'Article 71 du Code pénal de 1867 édictait que l'accusé pouvait être ou non responsable de ses actes. S'il ne l'était pas, alors la sanction pénale ne s'appliquait pas et il était libéré sans que le texte se soucie de ce qu'il allait devenir.
La Justice belge dispose depuis le 9 avril 1930 de la loi de Défense sociale édictée à l'égard «des anormaux et délinquants d'habitude».
Particularité louable : cette loi a le mérite de continuer à reconnaître l'irresponsabilité pénale de certains malades mentaux, mais en substituant maintenant, à l'emprisonnement pénal ou à une libération immédiate, une mesure de sécurité accompagnée de possibilités thérapeutiques. Elle prévoit en outre, dès sa rédaction initiale que l'interné sera soumis au traitement scientifique que requiert son état.
L'Art. 1 de cette loi définit : « Lorsqu'il existe des raisons de croire que l'inculpé est soit en état de démence, soit dans un état grave de déséquilibre mental ou de débilité mentale, le rendant incapable du contrôle de ses actions, les juridictions d'instruction peuvent, dans les cas où la loi autorise la détention préventive, décerner mandat d'arrêt en vue de le placer en observation. »
La mise en observation
Cette mesure n'est plus guère appliquée maintenant. On regrette sa désuétude.
La juridiction d'Instruction peut en fait «placer en observation» dans l'annexe psychiatrique d'un centre pénitentiaire. La Chambre du Conseil doit dans les cinq jours confirmer cette mesure.
La mesure de mise en observation peut également être ordonnée par la juridiction de jugements. Elle peut être ordonnée à toutes les phases de la procédure. (Art 2).
Elle a une durée maximale de un mois au plus (renouvelable par nouveau jugement éventuel); quand elle prend fin, l'inculpé demeure sous les liens du mandat d'arrêt et est placé dans une maison d'arrêt ou de justice.
La durée totale ne peut dépasser six mois.
L'inculpé peut recevoir la visite du médecin de son choix et produire un avis sur l'opportunité du placement en observation.
Depuis le 10 février 1998, l'inculpé peut par son avocat interjeter appel contre une décision de non libération.
L'internement
Il est décidé par les juridictions d'instruction ou de jugement (Art 7).
Un reproche habituel fait à la loi est qu'elle unifie les troubles mentaux sous des dénominations (anormaux et délinquants d'habitude) non médicales et d'autre part selon la règle du «tout ou rien» : l'accusé est responsable ou non responsable, sans nuances. Mais en contrepartie, il est vrai que, après sa libération définitive, l'inculpé a récupéré l'entièreté de sa responsabilité pénale.
C'est le magistrat instructeur qui décide d'une expertise mentale; il désigne le psychiatre expert ou un collège.
L'expert réalise une étude de la responsabilité et aucunement de la personnalité.
Le juge du siège demeure indépendant de la conclusion de l'expertise et n'est pas tenu de suivre les conclusions du rapport mais, très généralement, il en tient compte pour rédiger son jugement.
L'interné demeure un justiciable comme un autre et, sa guérison une fois obtenue, il est passible de la loi pénale.
Le Ministère public ou l'inculpé et son avocat peuvent appeler devant la Chambre des mises en accusations (Art 8).
La Défense a droit d'interjeter appel contre une décision de la juridiction compétente.
En 1995 on comptait : en Flandre, 358 internés; en Wallonie, 403; à Bruxelles, 193.
La Commission de Défense sociale (CDS)
Il est institué auprès de chaque annexe psychiatrique une Commission de Défense sociale (Art 12) constituée d'un magistrat effectif ou honoraire (ce qui est critiqué) qui en est le président, d'un avocat et d'un médecin. Ils sont nommés pour trois ans.
Il est également institué une Commission supérieure de Défense sociale (Art 13) composée elle aussi de trois membres nommés pour six ans.
L'Art 14 prévoit que l'internement prend place dans les établissements désignés par la CDS (annexe psychiatrique d'un centre pénitentiaire, établissement de Défense sociale ou hôpital psychiatrique).
On reproche au système un manque de moyens flagrant faisant considérer que les internés sont les parents pauvres tant de la justice que de la psychiatrie.
La question de la curabilité de l'état mental de l'interné n'a pas fini de poser problème. Certains sont curables; d'autres… manifestement pas, ce qui n'est guère compris. L'ambiguïté intrinsèque de la loi réside dans le fait qu'elle organise deux tendances facilement opposables :
protéger la société de manière efficace et protéger le devenir individuel des délinquants internés.
La mise en liberté
La Commission se tient au courant de l'état de l'interné; elle peut ordonner la mise en liberté définitive ou en liberté à l'essai. Cette décision est induite par une demande du Procureur du Roi ou de l'inculpé ou de son avocat. (Art 18).
Si la demande de l'interné ou de son avocat est rejetée, elle ne peut être renouvelée qu'après un délai de six mois.
L'Art 16 est d'application pour ce qui concerne la mise en liberté à titre provisoire.
On reproche au système de laisser certains dossiers non revus, comme si les inculpés concernés étaient oubliés.
Par ailleurs, les conditions mises à la sortie à l'essai sont souvent démodées et leur concrétisation n'est guère réalisable en raison d'une pénurie grave d'effectifs. L'organisation du suivi post-pénitentiaire est limitée
La notion de secret médical ou professionnel est posée et demeure quelque peu impénétrable. Il faut retenir que pour un médecin, la protection de la société ne prime pas sur la protection de l'individu qui est son client.
Les condamnés qui, au cours de leur détention, sont reconnus en état de démence, état grave de déséquilibre mental ou de débilité mentale les rendant incapables du contrôle de leurs actions, peuvent se voir internés en vertu d'une décision du Ministère de la Justice rendue sur avis de la CDS (Art 21).
Le 22 janvier 1998 est mise sur pied une Commission de l'Internement, émanation du Ministère de la Justice.
Walter J. Denys,
Psychiatre au Centre hospitalier spécialisé l'Accueil à Lierneux .