(Traitement des abuseurs sexuels)

Ethique médicale & soins contraints

La demande croissante par les autorités judiciaires de traitement contraint des agresseurs sexuels pose un nouveau défi aux professionnels de la santé. Le (non-)respect de l’autonomie du patient et de son «consentement éclairé» à un traitement psychothérapeutique et/ou pharmacologique (éventuellement une «castration chimique») dans un contexte de contrainte judiciaire pose des problèmes spécifiques sur le plan éthique. Nous discuterons des divers aspects de cette nécessaire articulation entre le monde judiciaire axé sur la peine et les professionnels de la santé axé sur les soins.

Le problème du contrôle social et de la sécurité de la société est le souci majeur des intervenants judiciaires mais pour les thérapeutes, tout traitement doit dans un cadre contraint, être également bénéfique pour le patient concerné. Comment combiner le secret professionnel et la protection des tiers?

Une réflexion approfondie sur la justification éthique des soins pénalement obligés doit accompagner tout programme thérapeutique de prise en charge des agresseurs sexuels.

Introduction

En guise d’introduction, il convient de souligner deux lignes de force qui caractérisent la dernière décade du XXe siècle en rapport avec le problème des soins contraints des auteurs d’abus sexuel.

• La problématique de l’abus sexuel et de ses conséquences dommageables a dépassé le cadre strictement judiciaire et est devenu en peu de temps un problème prioritaire de santé publique. Le consensus social a considérablement évolué et une ligne d’action incluant à la fois la sanction et le traitement des abuseurs sexuels est unanimement acceptée.

Il n’y a aucune raison scientifique de penser que l’abus sexuel, sous toutes ses formes, soit un phénomène nouveau et particulier pour notre époque. Ce n’est pas la prévalence du phénomène qui a changé, mais sa visibilité sociale et l’attitude du public en général.

Je suis d’avis, en tant que professionnel et scientifique, que nous avons un devoir de faire appel à la raison dans ce domaine éminemment émotionnel. La médiatisation exagérée ne sert pas notre cause, ni celle des victimes ni celle des auteurs d’abus. Il faut canaliser l’émotion libérée dans des voies raisonnables d’un point de vue scientifique et justifiées dans une perspective éthique et humaniste respectueuse des droits de l’homme.

• Deuxième constatation: nous assistons à un développement significatif des soins dits ‘contraints’, de l’injonction thérapeutique par des autorités judiciaires diverses. Ces soins contraints concernent tant le secteur pénitentiaire que résidentiel à l’hôpital psychiatrique et ambulatoire dans la communauté.

Mon intervention concerne plus particulièrement le traitement dans la communauté car le problème d’une récidive éventuelle s’y pose de manière plus prégnante. Il existe plusieurs lieux de soins et moments de prise en charge: pré-pénitentiaire, pénitentiaire, résidentiel, communauté.

D’où la notion de réseau, voire de véritables circuits spécialisés de soins pour les auteurs d’abus sexuel. Ces réseaux sont souhaitables pour assurer la continuité et la cohérence de la prise en charge.

Cela pose en Belgique un problème d’ordre déontologique car en principe, tout patient a le droit du libre choix d’un thérapeute. Ce principe du libre choix est, avec raison, limité en cas de soins contraints car nous connaissons tous des auteurs d’abus sexuel qui choisissent délibérément un thérapeute incompétent pour leur problème.

Nous constatons également durant la dernière décennie du XXe siècle, une tendance des professionnels de la santé à répondre positivement aux demandes de traitement de la part des autorités judiciaires. Il faut rappeler que, de par leur formation, les psychiatres et les psychologues sont peu enclins à prendre en charge des patients non-motivés ou sans demande précise de soins.

Soins contraints, peine ou mesure de sûreté

La littérature utilise des expressions diverses pour nommer ce phénomène nouveau: soins pénalement obligés, injonction de soins, obligation de soins suivis socio-judiciaire, incitation judiciaire aux soins.

Toutes ces expressions posent le problème central de l’articulation du monde judiciaire, de la sanction et de la peine versus le monde médical et des soignants. Il ne faut pas feindre d’ignorer l’antinomie qui existe entre punir et soigner. La justice a pour objectif d’assurer la réparation et la sanction, et nous avons pour but, en tant que soignants, de soulager la souffrance liée à la pathologie mentale et à ses conséquences.

Il convient toutefois d’établir des ponts entre le judiciaire et les soignants et de travailler la frontière qui les sépare tout en respectant les territoires respectifs. Ne nous leurrons pas, il existera toujours dans un pays démocratique une tension entre le judiciaire et les soignants. Il nous faut apprendre à vivre avec cette tension qui est à la fois inévitable et saine en démocratie car son absence caractérise les régimes totalitaires.

Un des acquis de l’évolution récente est la nécessaire complémentarité des intervenants du judiciaire et du sanitaire et, en conséquence, un accord de préférence explicite de partenariat est à terme incontournable. Cet accord de partenariat doit permettre à l’intervenant tant judiciaire que soignant de mieux remplir la mission qui est la sienne, et ce dans le respect de son cadre de référence déontologique et éthique propre.

La relation thérapeutique dans les soins contraints n’est pas dyadique mais elle comprend, outre le patient et le thérapeute, le référant judiciaire qui devient le troisième terme de la triade. Il convient dans ce contexte de définir la place et le rôle de chacun de ces intervenants. La position que je défends peut se résumer comme suit: le juge dit le droit, punit et sanctionne, tandis que le médecin traite mais un traitement ou des soins ne sont pas une modalité d’exécution de la peine. On ne peut être condamné à se faire soigner ou traiter. Le traitement n’est pas une sanction alternative à l’emprisonnement ou un élargissement du polymorphisme pénologique. Les soins contraints sont une mesure coercitive de sûreté et de protection sociale prise par le juge dans l’intérêt tant du patient que de la société mais quand je traite un délinquant sexuel, je ne participe pas à l’exécution d’une peine. Il convient de ne pas mélanger les genres: la mission du juge n’est pas de soigner mais bien d’offrir cette possibilité voire d’imposer si nécessaire un contexte thérapeutique approprié. De même, le thérapeute n’a pas pour mission de participer de près ou de loin à l’exécution d’une peine.

On assiste en Belgique à la mise en place d’une double piste complémentaire pour la prise en charge des auteurs d’abus sexuel:

• d’une part, un suivi socio-judiciaire ou socio-criminologique obligatoire sous le contrôle d’assistants de justice et d’instances responsables de l’application des peines;4

• d’autre part, un suivi médico-psychologique ou thérapeutique.

Ces deux types de suivi ne sont pas antinomiques, ne s’excluent nullement l’un, l’autre. Ils sont complémentaires et si le suivi thérapeutique s’avère impraticable, il reste en tout état de cause le suivi socio-judiciaire.

Je suis d’avis que la distinction s’impose et qu’il ne convient pas de mélanger les genres ni les langages.

Ethique médicale des soins contraints

Voyons à présent comment et dans quelles conditions l’éthique médicale justifie les soins contraints dans un contexte judiciaire. Les principes éthiques posant problème sont:

• tout patient présentant une pathologie mentale a droit à recevoir le traitement que requiert son état et, vu la vulnérabilité de cette clientèle médico-légale, les professionnels de la santé ont un devoir particulier à veiller au respect de ce droit;

• en principe, nul ne peut être obligé de subir des soins et le patient a la liberté d’accepter d’être soigné ou non. Alors, comment justifier dans le cas des soins contraints le non respect du principe d’autonomie du patient et de son consentement éclairé pour le traitement?

• le principe de «bienfaisance» du thérapeute: le traitement doit être également bénéfique pour le patient et pas uniquement salutaire pour des tiers.

Tenant compte de ces principes éthiques, les soins contraints doivent du point de vue du thérapeute satisfaire aux conditions suivantes.

1. La personne concernée présente un trouble mental diagnostiqué formellement par des professionnels compétents.

2. La personne concernée présente un danger pour lui-même ou pour autrui. La dangerosité constitue un élément justificatif des soins contraints, d’où l’importance de la recherche scientifique dans ce domaine précis.

3. La contrainte est acceptable si elle se situe au minimum nécessaire à la poursuite du traitement indiqué. Je rappelle que la notion de contrainte est dimensionnelle et se situe sur un continuum, allant de la demande explicite aux soins sous contrainte externe en passant par les soins enjoints et les soins obligés qui, eux, impliquent la personne du patient et supposent son assentiment formel. De plus, la notion de contrainte fluctue dans le temps et le degré de contrainte nécessaire doit en conséquence être révisé régulièrement au cours du traitement.

4. Les soins contraints doivent traiter spécifiquement le trouble mental du patient ou ses conséquences directes. Le traitement sous contrainte ne se justifie que pour la pathologie qui a donné lieu à la mesure prise par le juge et pas pour les autres pathologies éventuelles, cas d’urgence mis à part.

5. Les soins contraints doivent nécessairement s’inscrire dans un projet thérapeutique individualisé dont l’aspect ‘contrainte’ n’est idéalement qu’une composante transitoire. Le projet thérapeutique est de la responsabilité du thérapeute et il n’est pas acceptable que le juge spécifie le contenu ou les modalités du traitement. Si le traitement implique une restriction des libertés de mouvement du patient, en cas de traitement résidentiel ouvert ou fermé par exemple, une décision judiciaire est par contre souhaitable.

6. L’absence de traitement contraint risque d’être gravement préjudiciable à la santé du patient ou de tiers.

7. Toute stratégie thérapeutique sous contrainte doit être mise en place par des intervenants professionnels compétents. D’où l’impérieuse nécessité d’assurer une formation adéquate en psychiatrie médico-légale.

8. Il convient de prévoir des règles protectrices et des procédures de contrôle de l’éthique et de la qualité des soins contraints. La dispensation de soins contraints doit correspondre à un protocole particulier de l’équipe thérapeutique. Ce protocole devrait être validé de façon indépendante par rapport à l’équipe qui l’utilise. Pour les abuseurs sexuels en Belgique, les accords de coopération entre les régions et l’état fédéral prévoient un comité d’accompagnement. On pourrait théoriquement faire appel aux comités d’éthique existants et prévus par la loi. Cette question du contrôle de qualité du traitement n’a pas encore reçu de réponse satisfaisante en Belgique.

Soins contraints et consentement éclairé du patient

Comment adapter la doctrine du consentement éclairé et du respect de l’autonomie du patient avec les soins contraints? L’abuseur sexuel n’est pas au départ demandeur de soins et donc peu ou pas «motivé». La contrainte externe du juge et la motivation interne de l’intéressé sont inversement  proportionnelles et au point de départ de la démarche thérapeutique première, la  judiciaire, l’emporte nettement sur la seconde, la motivation interne.

Envisageons d’abord l’aspect «consentement» dans les soins contraints. Tant la contrainte que la motivation sont des variables dimensionnelles et non discrètes c’est-à-dire, soit présentes, soit absentes dans un cas particulier. Un degré variable de contrainte externe est courant dans les situations de traitement hors de tout contexte judiciaire, et la motivation du patient est incontestablement une variable inter-relationnelle qui fluctue dans le temps et hautement manipulable par le thérapeute.

Quant à l’aspect «éclairé» du consentement, i1 convient de le respecter et de lui donner une dimension thérapeutique. Le thérapeute donnera les informations nécessaires sur la nature du traitement afin de convaincre l’intéressé de l’utilité d’un traitement. Le discours judiciaire bien compris est cohérent avec cette approche. Le juge ou le référent judiciaire peut jouer un rôle extrêmement structurant s’il fait passer le message comme quoi l’abuseur a commis un acte de délinquance lié à son fonctionnement mental, et qu’il est en conséquence logique qu’il se rende chez un spécialiste. La réintégration de l’intéressé dans le consensus social passe par l’intégration dans un processus thérapeutique.

Quant au non-respect de l’autonomie du patient dans les soins contraints, je répondrai que le but du traitement sous contrainte est justement de lui permettre de recouvrer une autonomie perdue par l’assuétude sexuelle pathologique.
Les délinquants sexuels traités ambulatoirement en Belgique doivent nécessairement négocier et signer une convention de prise en charge thérapeutique. Cette convention est signée par les trois parties de la  triade, à savoir l’intéressé, le thérapeute agréé qui accepte de le prendre en charge et l’assistant de justice qui est chargé du suivi et du contrôle judiciaire. Dans la Région bruxelloise, il y a même un quatrième intervenant, un expert qui a une fonction de relais entre l’intéressé et son thérapeute afin de préserver le secret professionnel. Cette convention est un accord écrit qui reprend explicitement les devoirs et obligations des diverses parties signataires ainsi que les limites de la confidentialité dans son cas particulier. Elle porte sur les moyens à mettre en œuvre sans obligation de résultat. Cette convention offre un triple avantage: c’est un excellent moyen de responsabiliser l’intéressé et de favoriser son investissement personnel dans le traitement, elle a l’avantage de clarifier le rôle de chaque intervenant et est transparente quant aux types de données échangées entre le thérapeute et l’assistant de justice.

Le programmeur de traitement ambulatoire de l’Université d’Anvers prévoit en outre un «contrat de traitement» signé formellement à la fois par le thérapeute et le patient. Ceci constitue un efficace moyen supplémentaire d’informer ce dernier et d’en faire un partenaire actif et responsable de sa prise en charge.

Protection de tiers et secret professionnel

La protection de tierces personnes n’est pas le problème premier du thérapeute mais il ne peut l’esquiver. Les abuseurs sexuels font des victimes et la relation thérapeutique est quadrangulaire, le patient, le thérapeute, le référent judiciaire et les victimes (passées ou potentielles). Même si l’intéressé nie ou scotomise cette réalité des victimes, c’est le rôle du thérapeute de les introduire à des moments choisis dans le processus thérapeutique.

Se pose ici le problème de la confidentialité et du secret professionnel des thérapeutes dans leurs relations avec les intervenants judiciaires. Je suis, sans réserve, partisan du respect par le thérapeute des règles liées au secret professionnel également lorsqu’il s’agit de soins contraints. Il convient de rappeler, qu’en droit belge, le secret professionnel médical vise à protéger non pas la confidence faite par le patient ni sa personne, mais un bien supérieur qui dépasse l’individu. En effet, n’importe quel citoyen doit pouvoir, en toutes circonstances, se confier à un médecin sans que la confidence obtenue lors de l’examen soit révélée. C’est la condition sine qua non pour l’établissement d’un climat de confiance sans lequel aucun traitement n’est possible.

En Belgique, le secret professionnel est inscrit dans la loi pénale (art. 458) et un patient ne peut délier le médecin du secret professionnel, car celui-ci ne lui appartient pas.

Si le principe du secret professionnel subsiste, il importe plutôt d’en préciser les limites dans le cas précis d’un traitement sous contrainte judiciaire. L’accord de coopération belge entre les régions et l’état fédéral pour le traitement des abuseurs sexuels prévoit les limites suivantes connues et acceptées par le patient concerné:

• les dates et heures des rendez-vous fixés;
• les absences non justifiées;
• la cessation unilatérale du traitement par le patient;
• les situations comportant un risque sérieux pour des tiers.

La dernière limite concerne l’état dit «de nécessité», où le thérapeute se trouve en conflit avec deux impératifs éthiques, le devoir de porter assistance à une personne en danger et le devoir de confidentialité.

Pour parler d’état de nécessité, plusieurs conditions doivent être remplies: il faut un danger grave et imminent, et le thérapeute concerné ne peut éviter ce danger soit par lui-même, soit par le fait d’un tiers. Cet «état de nécessité» constitue une cause d’excuse légale pour le non respect du secret professionnel, mais il s’agit en Belgique d’une construction jurisprudentielle qui n’offre au thérapeute aucune sécurité juridique. Aussi ai-je défendu la position suivante qui reconnaît au thérapeute un droit de parler s’il l’estime nécessaire mais sans obligation de le faire. S’il fait usage de ce droit, il ne pourra pas être poursuivi pour violation du secret professionnel. Inutile de dire que je suis farouchement opposé à tout texte de loi qui impliquerait une obligation pour le thérapeute de dénoncer des faits illégaux rapportés par le patient en traitement. Mais je puis vous assurer que le débat concernant le secret professionnel n’est pas clos en Belgique: il existe un décret de la Communauté française qui  oblige les intervenants sociaux à dénoncer les faits de maltraitance. La reconnaissance du droit de parler sans obligation de le faire satisfait aux exigences de la thérapie tout en offrant des garanties aux victimes potentielles.

Nous n’envisageons ici que les problèmes du secret professionnel du thérapeute de l’abuseur sexuel et non ceux du thérapeute des victimes qui se situe dans un contexte différent. La Belgique étant un pays fédéral il y a en fait trois accords de coopérations entre l’entité fédérale et les régions: flamande,  wallonne, bruxelloise. Je n’insisterai pas sur les différences mineures qui existent entre ces trois accords qui se situent dans une seule et même perspective.

Conclusions

1. Les lois, tout comme les traitements sous contrainte ou non, valent ce que valent ceux qui les appliquent. C’est vrai pour tous les intervenants, qu’ils soient judiciaires ou thérapeutes. Je plaiderais plutôt pour plus de formation et de concentration entre les intervenants judiciaires et les thérapeutes que pour plus de règlements ou lois.

2. Nécessité d’une conduite éthique du thérapeute, car l’abus de pouvoir est à portée de main avec une population d’abuseurs vulnérable. Chaque protocole de prise en charge thérapeutique d’abuseurs sexuels doit donner une réponse pragmatique aux problèmes éthiques et déontologiques soulevés.

3. Il convient de stimuler en priorité les recherches sur l’objectivation et la mesure de l’évaluation de risque de rechute car le danger que présentent les abuseurs sexuels pour des tiers justifie sur le plan éthique les mesures restrictives de liberté et les soins contraints.

Paul Cosyns.
Neuropsychiatre et licencié en criminologie. Professeur à l’Université d’Anvers.
Belgique.