Article extrait du dossier Détresse sociale, santé mentale – Observatoire n°39/2003

Détresse psychosociale et maison médicale...
une approche pluridisciplinaire  
Rencontre avec Vanni Della Giustina. Psychologue à la Maison médicale Bautista Van Schowen à Seraing.

La maison médicale compte parmi sa patientèle nombre de personnes précarisées dont certaines connaissent sans doute des situations psychologiquement éprouvantes, stressantes. Or, on le sait, ces personnes font rarement spontanément la démarche d’aller «voir un psy» quand bien même elles en ont grandement besoin. Constatez-vous cette situation à la maison médicale? Qu’en pensez-vous?

Oui. Effectivement. Cette population vient rarement me consulter de manière spontanée mais la raison première tient, dans ce cas précis, me semble-t-il, au fait que nous sommes une maison médicale et non pas un centre de santé mentale.

Ces personnes sont mal, elles ont mal, elles viennent consulter le médecin car elles estiment que c’est lui qui sera le mieux à même de les soulager, de les guérir. Ce qui motive leur visite, c’est le symptôme, la souffrance physique dont, d’ailleurs, nous n’avons aucune raison de penser qu’elle n’est pas «réelle», même si l’on sait que les médecins reconnaissent les trois quarts des plaintes qui leur sont adressées comme relevant d’une intrication d’ordre psycho-médico-social plutôt que purement médical...

Deuxièmement, ces personnes, du fait de leur situation de précarité, sont plus fragilisées quant à des problématiques extrêmement complexes sur les plans somatique (p.ex. mauvaise alimentation, tabagisme,alcool,...), psycho-relationnel (p.ex. déstructurations familiales, maltraitances, abus, ...), social (p.ex. marginalisation, absences de revenus, endettement, ...). L’inextricabilité de certaines de ces situations ne permet pas de relier le symptôme au contexte multidimensionnel de vie. Donc, je ne pense pas que ce soit la peur du psy qui explique que ces personnes précarisées viennent rarement consulter spontanément un psychologue. Plutôt, le fait de vivre un contexte chaotique où manquent souvent les bases d’un sentiment de sécurité psycho-affective rend en quelque sorte inaccessible l’abord, par le biais de la parole, des difficultés existentielles. Ou dit autrement, je pense qu’elles ne voient pas, dans un premier temps du moins, à quoi leur servirait un psychologue! D’où l’intérêt de la maison médicale. De par son fonctionnement, sa philosophie, la maison médicale propose une approche où premièrement, l’aspect relationnel est essentiel, deuxièmement, la santé y est appréhendée dans sa globalité, donc de manière pluridisciplinaire, et où, enfin, troisièmement, le paiement ne se fait pas à l’acte mais au forfait.

C’est-à-dire?

Les personnes s’inscrivent à la maison médicale et la mutuelle, en fonction du statut du patient (assuré ordinaire, VIPO, ...), paie alors un forfait mensuel à la maison médicale pour les soins de médecine générale, pour les soins infirmiers et de kinésithérapie. Ce forfait est calculé sur base de la moyenne nationale du remboursement des consultations de soins de santé primaires. A partir de là, les patients inscrits viennent consulter quand ils en ont besoin et aussi souvent que nécessaire. De cette manière, l’argent passe au second plan et, on peut espérer que les raisons financières ne constituent plus un frein à l’accessibilité aux soins.

Comment abordez-vous alors cette population? Votre approche est différente, plus «douce», moins «directe»?

Je pense effectivement qu’il faut aborder cette population avec tact et ne pas vouloir l’envoyer trop vite ou de façon contraignante chez le psychologue. Cela ne servirait d’ailleurs à rien.

Si un patient demande à rencontrer régulièrement un médecin, il est, dans un premier temps, justifié qu’il voie un médecin. Ce dernier le rencontre, l’ausculte, le questionne, discute avec lui, et s’il lui semble déceler un problème qui ressort davantage de la santé mentale ou tout à la fois du social et de la santé mentale, il pourra tout d’abord en parler lors des réunions d’équipe. Ces réunions permettent un redéploiement des situations et de leurs problématiques qui sont souvent complexes du fait de l’entremêlement... Quelle que soit sa formation ou sa fonction au sein de la maison médicale, n’importe quel membre de l’équipe peut donner son avis. L’approche pluridisciplinaire permet ainsi un regard pluriel et, de cette manière, une approche plus juste de la réalité du patient, de sa vérité, ce qui amènera, on l’espère, c’est le pari, une réponse plus adéquate.

L’approche pluridisciplinaire représente donc pour le psychologue une première possibilité d’intervention. Mais si j’ai bien compris, vous laissez le médecin agir en première ligne?

Pas de façon systématique mais, dans de nombreux cas, effectivement, il n’est pas envisageable que le médecin fasse un «transfert» ou un renvoi chez le psychologue. Le patient ne comprendrait pas, il aurait le sentiment de ne pas avoir été compris par le médecin et que celui-ci «s’en débarrasse» en quelque sorte, en l’envoyant chez le psy. Les réunions d’équipe sont donc une première manière pour moi d’intervenir en tant que psychologue, pour aider non pas directement le patient mais le médecin, en lui donnant ma vision de la situation, mon décodage des problèmes qui lui sont présentés.
Mais, dans certaines occasions, il s’avère par contre faisable et souhaitable de susciter des consultations conjointes, donc que je sois présent en même temps que le médecin. Le médecin propose au patient que la consultation suivante se fasse en présence du psychologue tout en ayant soin de préciser que c’est lui, le médecin qui a besoin du psychologue pour l’aider, lui, à voir plus clair.
Une troisième manière pour moi de rencontrer cette population est d’aller à domicile. Soit d’y accompagner le médecin, soit d’y accompagner l’assistante sociale, soit d’y aller seul «si le terrain a été bien préparé».
Enfin, il arrive bien sûr que parmi ces personnes, certaines viennent me consulter directement. Mais il est alors fréquent que le problème mis en avant soit, je ne dirais pas, prétexte mais identifié par la personne comme étant le seul à pouvoir être présenté à un psychologue. Je me souviens par exemple, de cette dame venue me voir avec son fils âgé d’une dizaine d’années. C’est de lui qu’il était question. Elle se plaignait : il est difficile, impossible à tenir, turbulent... Mais la rencontre a vite permis de mettre à jour un important problème de violence conjugale, doublé d’un problème consécutif de logement - ayant fui le foyer familial, elle s’était réfugiée avec ses enfants chez des connaissances - le tout sur fond de précarité financière. Bref, c’était une situation très difficile dont la prise en charge devait être pluridisciplinaire et avoir pour priorité, me semble-t-il, de trouver pour cette famille un logement bien à elle, où elle se sente en sécurité, où elle puisse se stabiliser.
Mais quelle que soit la porte d’entrée, ces interventions m’ont mis en contact avec une population très différente de celle que j’ai l’habitude de rencontrer. Ce sont souvent des gens qui ont perdu pas mal de facultés à être acteurs de leur propre vie, ils vivent au jour le jour, ils avancent comme ils peuvent, ils ne se rendent plus compte de l’impasse dans laquelle ils se trouvent.

Dans la plupart des cas, il ne faut pas attendre que la personne fasse la démarche de venir à nous, il faut aller à elle, à sa rencontre en utilisant des modes d’approche qui respectent, correspondent à sa vision, sa perception des choses. Si elle s’adresse au médecin, en priorité, de préférence, respectons cette manière de voir, de vouloir voir traiter son problème, laissons le médecin à la place qui lui est attribuée et faisons en sorte que celui-ci puisse utiliser tous les moyens qui sont à sa disposition pour trouver la réponse, en ce compris le regard du psychologue.

Vous ne faites pas de communautaire à la maison médicale, c’est une autre façon encore d’approcher ce public?

Peut-être mais ceux-là même viendraient-ils?

Nous avons cependant régulièrement des réunions thématiques où sont invités nos patients dont quelques-unes ont été récemment organisées, justement, sur la santé mentale. Les personnes sont invitées à donner leurs avis, à formuler leurs questions, leurs demandes... Cela peut être stimulant et puis cette dynamique permet de créer des liens car c’est bien ce qui fait le plus défaut, ce qui manque le plus dans notre société, surtout quand on vit des situations difficiles. Les précarités sociales handicapent les personnes dans leur parcours de vie et les empêchent de trouver les issues, les bonnes réponses aux problèmes auxquels elles sont confrontées.

C’est vous qui animez ces réunions?

Non. J’ai participé à l’animation de celle qui traitait de la santé mentale parce que cela allait de soi mais je ne suis pas directement impliqué dans leur organisation systématique. Il s’agissait, en l’occurrence d’une série de réunions sur la santé mentale organisées par l’association des patients de notre maison médicale. Cette association, qui a pour nom «Coopérative des patients», invite régulièrement les patients à se réunir à propos de thématiques qui ont trait à la santé... Mais il était question, dans ce que je viens de dire, de l’importance de la question du lien social. A ce propos, je tiens à souligner l’importance de la fonction d’accueil dans l’appréhension des questions de santé en général et, en particulier, des questions de santé mentale à la maison médicale.
Que font exactement ces accueillants?

Au départ, l’équipe d’une maison médicale, ce sont des médecins, des kinés, des infirmières, auxquels se sont ajoutés suivant les besoins, les choix, des administratifs, des psychologues, des assistants sociaux, des dentistes, des diététiciens, et... des accueillants.

Chez nous, la fonction de l’accueil a pris une importance considérable. Au départ, les accueillants étaient des patients bénévoles puis cette fonction s’est professionnalisée bien au-delà, d’ailleurs, d’une fonction de secrétariat médical avec l’engagement d’une assistante sociale qui fait équipe avec d’autres accueillantes. Les accueillants sont les premiers à recevoir la plainte, ils la décodent, puis orientent le patient. Beaucoup d’éléments touchant à la vie sociale et psycho-relationnelle des patients peuvent apparaître au moment de l’accueil et être perçus par les accueillants qui pourront ensuite éventuellement en faire part lors de la réunion d’équipe sous le couvert du secret professionnel.

L’accueil, le relationnel sont manifestement des dimensions importantes dans la manière d’appréhender la santé en maison médicale mais comment construisez-vous cette relation? Et n’est-elle pas justement plus difficile à construire avec les personnes précarisées?

On reproche souvent à l’approche psychologique de n’être accessible qu’aux personnes qui ont une certaine habilité à l’expression. Je pense, pour ma part, que chaque être humain est un être de parole et que la précarité n’enlève rien à cette faculté. Certes, pour certains, en raison d’une précarité sur le plan socio-culturel, la mise en parole des difficultés psycho-relationnelles demande peut-être un temps de débroussaillage un peu plus important. A nous de les soutenir dans la mobilisation de ressources personnelles face à leurs difficultés.

Mais quel que soit l’intervenant qu’il soit social, médical, psychologique, l’important est qu’une relation s’instaure et qu’au travers de contacts réguliers, quelque chose se passe dans la relation, qu’un lien se crée. Je suis persuadé de cela : seule une relation continue qui se construit dans le temps peut permettre d’aider réellement une personne à se débrouiller un peu mieux avec les problèmes qu’elle rencontre. Evidemment, il faut s’assurer que si cette relation est interrompue, coupée, cette personne pourra poursuivre la route et renouer par elle-même d’autres liens. Il y a là tout un travail d’éducation à faire afin de leur montrer qu’il y a moyen de se mettre en relation avec d’autres et que cette mise en relation apporte beaucoup de choses dont des réponses ou des débuts de réponses aux problèmes...

Avec ce type de population, il est malheureusement vrai qu’il est parfois moins évident de construire une relation qui tienne en suffisance dans le temps, que ce soit avec le psy ou avec d’autres intervenants, d’ailleurs, et qui ne se résume pas uniquement à un modèle consommatoire du type : «j’ai ceci, donnez-moi cela».

Qu’est-ce qui pose problèmes par exemple? Et comment vous adaptez-vous ou y réagissez-vous?

Une partie des demandes qui sont adressées aux médecins, le sont par exemple en urgence, la nuit, les weekends. La répétition de ces situations ne favorise évidemment pas l’établissement d’une réelle alliance de soins. Donc, dans ce cas, nous répondons à la demande mais nous essayons aussi d’aller au-delà de la réponse immédiate en «chronifiant» - c’est l’expression que nous avons adoptée pour cela - positivement la personne c’est-à-dire en lui proposant de passer régulièrement nous voir pour nouer un dialogue qui prenne place en dehors de la plainte en urgence. Et c’est souvent payant car on voit effectivement les demandes en urgence diminuer et une démarche plus autonome prendre place. La pratique au forfait est évidemment facilitante à ce niveau car venir souvent ne coûte pas plus cher au patient que d’appeler épisodiquement.

On ne peut malheureusement pas pratiquer de la sorte au niveau psy, les consultations chez un psychologue n’étant pas prises en charge par la mutuelle. Donc nécessairement, et même si la maison médicale prend elle-même en charge une partie des frais liés à ma fonction, ces consultations deviennent payantes, à un moment donné, ce qui constitue évidemment un obstacle, un barrage important pour une partie de la population.
A ce propos, je ne suis pas convaincu, comme certains de mes collègues, que l’intervention financière du patient assure, permette, de garantir davantage son engagement, son implication dans la démarche. Pour ma part, je pense que le fait de se dire, de se dévoiler est déjà, en soi, très engageant: il s’agit là en quelque sorte de «payer de sa parole», de «payer de sa personne».

Par contre, je pense que si les personnes sont aux prises avec le quotidien, avec des problèmes matériels importants, elles ne sauront pas s’impliquer dans une rencontre thérapeutique, elles n’auront pas «la tête à ça». D’où de nouveau, toute l’importance de travailler en équipe pluridisciplinaire et d’inclure des assistants sociaux mais aussi de pratiquer l’ouverture et d’entrer en contact avec les intervenants extérieurs qui pourront nous éclairer et agir sur la situation de la personne et sur ses difficultés.
Le tout est d’éviter, quel que soit le problème, le symptôme originel, de cloisonner les regards : tel problème est pour le médecin, tel autre est pour le psychologue, tel autre encore pour l’assistant social. Il s’agit de regarder les situations comme elles sont, dans toute leur complexité pluridimensionnelle.

Propos recueillis par C. Leclercq.