Article extrait du dossier "Vieillesse, dépendance et lieux de vie" de l’Observatoire n°44/2006 ©

La dépendance des personnes âgées. Définition, causes et conséquences

 

Le terme dépendance est utilisé depuis longtemps dans différents contextes ce qui prête à confusion et ne garantit pas que la réalité désignée soit univoque (Leroy, 1997). Il peut avoir un sens positif d'échange (la vie est faite d'interdépendance) ou un sens plus péjoratif traduisant la subordination, la soumission, l'asservissement. En psychologie, le terme décrit la situation de l'enfant qui dépend de l'assistance parentale aux plans matériel, psychologique et social (Jalley, 1991). En médecine, il s'agit d'un état pathologique révélé par l'arrêt de la prise d'une substance toxique produisant des symptômes d'abstinence (Le Moal, 1991). Les économistes qualifient parfois de dépendantes, les populations non-actives (adultes ou âgées) bénéficiant d'un revenu de substitution.

 

 

Dépendance de la personne âgée

En gérontologie, le concept de dépendance serait apparu pour la première fois en 1973 dans un article d'Hugonot «Prévenir la dépendance» publié dans le journal Le Monde. Il est habituellement compris comme l'état de la personne âgée qui ne peut accomplir seule les activités de la vie courante. Concrètement, il évoque un état de besoin et signifie le transfert vers un tiers d'actes nécessaires pour assurer les tâches de la vie courantes. Le sens de la dépendance va toujours de la personne âgée vers l'autre, celui qui fournit de l'aide. Ce concept est surtout utilisé dans les pays francophones et s'applique exclusivement aux personnes âgées. Pour les mêmes incapacités et les mêmes besoins d'aide, les adultes sont qualifiés d'handicapés. Cette qualification a une connotation beaucoup moins négative que celle de dépendant. Les pays anglo-saxons et nordiques préfèrent le terme de disability (infirmité, incapacité) et qualifient de frail (fragile, vulnérable) les personnes âgées présentant des difficultés fonctionnelles.

 

 

Les lectures de la dépendance

 

Les travaux sur la dépendance mettent l'accent sur ses causes, sur ses conséquences dans les actes «ordinaires» ou «essentiels» de la vie ainsi que sur la nécessite de l'aide d'une tierce personne. Schématiquement, on distingue deux lectures de la dépendance, l'une restreinte (ou biomédicale) et l'autre globale (ou multidimensionnelle).

 

A l'origine, la dépendance était uniquement qualifiée de physique et/ou instrumentale. On considérait qu'elle résultait essentiellement de déficiences physiques ou sensorielles entraînant des incapacités fonctionnelles dans les activités de la vie courante. Ensuite, on a distingué la dépendance psychique qui traduit la prise en compte des perturbations mentales (en particulier cognitives) comme facteur déterminant la dépendance. Cette lecture biomédicale se retrouve dans la définition du rapport Arreckx (1979): «on entend par personne âgée dépendante tout vieillard qui, victime d'atteintes à l'intégralité de ses données physiques et psychiques, se trouve dans l'impossibilité de s'assumer pleinement, et, par là-même, doit avoir recours à une tierce personne, pour accomplir les actes ordinaires de la vie».

 

Parallèlement, une lecture plus globale de la dépendance s'est développée. Pour van Den Heuvel (1976), la dépendance peut relever:

• d'une incapacité pratique, presque physique qui nécessite l'aide ou des soins d'autrui;

• d'une incapacité ou d’une impuissance éprouvée dans la relation personnelle et/ou sociale;

• d'un besoin psychologique (physique) d'être pris en charge, contrôlé ou nourri.

 

L'auteur souligne que la dépendance peut être identifiée soit par la personne elle-même soit par l'entourage (familial, professionnel). De plus, l'aide d'une tierce personne peut se manifester selon trois gradients: surveillance (ou supervision), assistance (aider à faire) et suppléance (faire à la place de). Wilkin et Tompson (1987) ont établi une distinction entre la dépendance au sens strict limitée aux besoins physiques ou mentaux (approche biomédicale) et la dépendance au sens large qui inclut les aspects sociaux et économiques. Ces auteurs estiment qu'il faut aussi tenir compte de la durée et de l'évolution temporelle de la dépendance qui peut être aiguë, passagère, permanente ou récidivante. Enfin, le constat de dépendance dépend essentiellement des personnes (sujets, entourage familial ou soignant professionnel) qui portent un jugement sur la situation. La question se pose alors des critères objectifs ou subjectifs de ce jugement.

 

L'approche restreinte ou biomédicale réduit donc la dépendance aux problèmes de santé, aux déficiences (somatiques, sensorielles, psychiques) entraînant des incapacités (physiques et/ou psychiques). Cette lecture réductrice crée un certain nombre de biais qui déforme la réalité et qui influence les opinions, les avis et les choix politiques des décideurs en matière de soins de santé. En effet, Gommers et Dargent (1997) soulignent que la dépendance ne peut être assimilée à la déficience. Elle ne résulte pas uniquement d'un problème de santé mais aussi des ressources de l'individu (personnelles, financières, relationnelles, ...). L'incapacité  n'implique pas davantage une inévitable dépendance. Les difficultés ou les incapacités fonctionnelles qui surviennent progressivement avec l'âge entraînent la suppression des occupations et des tâches non indispensables pour l'individu (adaptation). Seule l'incapacité d'exécuter une tâche indispensable à la survie exige l'assistance d'autrui. Ce serait surtout le désavantage ou le handicap (OMS, 1980) qui implique la création éventuelle d'une dépendance lorsque ce handicap ne peut être pallié sans une aide extérieure. De nombreuses recherches ont montré qu'il n'y a pas de relation linéaire entre le besoin en soins physiques (objectifs/normatifs) et la dépendance. Les circonstances de vie constituent également des facteurs importants comme par exemple l'état matrimonial, le type d'habitat, l'isolement social, les compétences communicatives.

 

La dépendance apparaît donc comme un concept plurifactoriel et multidimensionnel. Sa définition ne peut se limiter à la seule référence biomédicale (modifications physiques et psychiques du sujet envisagées sous l'angle de la déficience ou de l'incapacité). Elle relève aussi des facteurs de l'environnement physique et social au sein duquel vit le sujet. Dans cette perspective, Neirynck (1997) souligne «qu'elle appartient nécessairement au domaine du relationnel et on ne peut donc la réduire à un état de la personne». Tout comme le handicap, la dépendance est plutôt une situation à un moment donné qui est susceptible de se modifier en fonction des modifications que subit l'environnement. Néanmoins, elle fait davantage référence à la notion d'irréversibilité que le handicap. Pour être pertinente, l'approche de la dépendance doit être globale en envisageant le domaine physique, le domaine psychique/mental, le domaine social et la communication, la santé, l'environnement physique (cadre de vie, habitat, ...) et le domaine économique.

 

 

Les actes «essentiels» ou «ordinaires» de la vie

Toutes les approches de la dépendance insistent sur la nécessité de l'aide d'une tierce personne dans les actes «essentiels» ou «ordinaires» de la vie. Ces actes recouvrent en fait la plupart des rôles fondamentaux de survie proposés par l'OMS (1980). Ceux-ci sont:

• être orienté et s'orienter dans son environnement (orientation spatiale et temporelle);

• se mouvoir dans son environnement (mobilité physique);

• maintenir une existence indépendante de façon efficace en rapport avec les besoins physiques immédiats (indépendance dans les actes de la vie courante);

• occuper son temps de façon normale compte tenu de son sexe, de son âge et de sa culture (occupations/loisirs);

• participer à des relations sociales et les maintenir (intégration sociale);

• avoir une activité socio-économique, maintenir son indépendance grâce au travail ou à l'exploitation de ses biens (suffisance économique).

 

Les instruments standardisés évaluant la dépendance (physique et psychique) font habituellement référence aux trois premiers rôles. Les activités en rapport avec ceux-ci sont classiquement subdivisées en deux catégories: les activités instrumentales de la vie journalière (AIVJ) et les actes élémentaires de la vie quotidienne (AVQ). Les premières consistent en des activités domestiques qui permettent à une personne de rester à son domicile, même seule, dans le contexte des pays occidentaux industrialisés (Lawton et Brody, 1969). Chacune implique la programmation et l'organisation d'un certain nombre de conduites: faire les courses, préparer les repas, entretenir la maison, faire la lessive, tenir son budget, prendre ses médicaments, utiliser le téléphone, prendre des transports individuels ou en commun. Ces activités sont très marquées par les rôles sociaux et les habitudes culturelles. Elles permettent à la personne de vivre de manière autonome. Les actes élémentaires de la vie quotidienne recouvrent un ensemble de conduites gestuelles en rapport avec la mobilité et l'indépendance physique (Katz et al., 1963): se nourrir, s'habiller, se laver, aller aux  toilettes et les utiliser, contrôler ses sphincters, se déplacer (transfert lit/fauteuil, fauteuil/lits). Elles permettent à la personne de vivre de manière indépendante.

 

 

Autonomie et indépendance

Cette classification a contribué à mieux distinguer les concepts d'autonomie et d'indépendance (Ennuyer, 1987). L'autonomie est la capacité ou le droit de la personne de choisir elle-même les règles de sa conduite, l'orientation de ses actes et les risques qu'elle est prête à courir. L'indépendance est la capacité de faire par soi-même, d'effectuer sans aide, les principales activités de la vie courante. Cette distinction est importante dans la mesure où une personne peut demeurer autonome tout en étant totalement dépendante sur le plan physique. A l'inverse, elle peut être en perte d'autonomie tout en demeurant physiquement indépendante (lors d'une perturbation mentale par exemple). Dans la littérature gérontologique, le terme «perte d'autonomie» est encore trop souvent considéré comme un synonyme de dépendance. Cette confusion est regrettable et souvent préjudiciable pour la personne âgée lorsqu'elle favorise son exclusion du processus décisionnel concernant son devenir (institutionnalisation par exemple).

 

 

La dépendance: un nouveau risque

Auparavant, les personnes âgées dépendantes étaient considérées comme non malades. Dans une perspective défectologique, la dépendance était envisagée comme une conséquence inéluctable du vieillissement, un risque normal de la vie. Les évolutions contemporaines lient plus explicitement la dépendance à une causalité organique, à une maladie physique, mentale ou psychologique. Dès lors, elle a acquis le statut d'un nouveau risque majeur. La façon dont ce nouveau risque est reconnu, financé et géré dépend de nombreux facteurs. Les débats portent notamment sur le fait de considérer la dépendance comme un risque de vie ou comme un risque social. Celle-ci s'impose de plus en plus comme le concept de référence sur lequel se basent les politiques d'aide et de soins à long terme aux personnes âgées. Cette évolution a nécessité sa définition législative et son évaluation afin de préciser les besoins d'aide et de soins, de déterminer les moyens à mettre en œuvre pour les couvrir et en assurer le financement.

 

Dans les textes législatifs, la dépendance est toujours définie par rapport à la norme biomédicale et son évaluation aux besoins physiques et médicaux au détriment des aspects économiques et sociaux. Ainsi, pour le Journal Officiel de la République française (4/7/85) «la dépendance est la situation d'une personne qui en raison d'un déficit anatomique ou d'un trouble physiologique, ne peut remplir des fonctions...». Le législateur luxembourgeois précise qu'il s'agit de «l'état d'une personne qui, par suite d'une maladie physique, mentale ou psychique ou d'une déficience de même nature, a un besoin important et régulier d'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie» (J.O. du GD de Luxembourg, 1998). Dans les pays européens qui ont légiféré sur une assurance dépendance (Allemagne, GD de Luxembourg, France), le risque est caractérisé par quatre aspects essentiels:

• un aspect de causalité (la dépendance est un risque lié à la maladie);

• un aspect de finalité (besoin d'aide pour les actes essentiels de la vie);

• un aspect de seuil (besoin significatif et régulier d'aide d'une tierce personne);

• un aspect de durée (nécessité d'une aide depuis un nombre déterminé de mois).

 

 

Conclusions

Les évolutions démographiques ont entraîné un accroissement de l'incidence des maladies chroniques et évolutives ainsi qu'une augmentation de la prévalence des incapacités fonctionnelles dans  les actes essentiels de la vie courante. Chez la personne âgée, celles-ci ont été conceptualisées sous le terme de dépendance. Les pays industrialisés ont alors été confrontés à la problématique des aides et des soins à long terme qui a entraîné des remaniements profonds dans les dispositifs de santé publique et des services sociaux. La couverture et le financement de ces aides et de ces soins ont nécessité une définition législative de la dépendance. Celle-ci est de plus en plus reconnue comme un nouveau risque par les systèmes de sécurité sociale. Son évaluation et sa mesure ont posé de nombreux problèmes méthodologiques et soulèvent encore des controverses quant à leurs modalités et finalité.

 

Actuellement, la dépendance est classiquement définie par rapport à la norme biomédicale. Cette lecture réductrice est contestée au profit d'une approche globale et multidimensionnelle incluant les aspects sociaux et économiques. Leur prise en compte exigera une sensibilisation des acteurs professionnels et des décideurs politiques à leur impact sur la situation de dépendance mais aussi sur le bien-être et la qualité de vie des personnes âgées.

 

 

Michel Ylieff*

Jan De Lepeleire**

Frank Buntinx**

*Professeur, groupe de recheche Qualidem, Unité de Psychologie

clinique du Vieillissement,

Université de Liège.

 

 **professor, Qualidemgroup,

Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde,

Katholieke Universiteit Leuven.

 

www.ulg.ac.be/psysante/qualidem

 

 

 

 

 

 

Bibliographie

 

Arreckx, M.(1979). L'amélioration de la qualité de vie des personnes dépendantes. Tours.

Ennuyer, B. (1987). Autonomie et dépendance des personnes âgées. Gérontologie, 62, pp. 3-11.

Gommers, A. et Dargent, G. (1997). Dépendance(s): mesure d'évaluation et évaluation des mesures. In P. Meire et I. Neyrinck (Eds) Le paradoxe de la vieillesse, pp. 57-80. Bruxelles: Deboek et Larcier.

Jalley, E. (1991). Dépendance. In R. Doron & F. Parot (Eds) Dictionnaire de psychologie, p.185. Paris: Presse universitaire de France.

Katz, S., Ford, A.B, Moskowitz, R.W., Jackson, B. A. & Jaffe, M. W. (1963) Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychological functions. Journal of the American Medical Association, 185, pp. 914-919.

Lawton, M.P. & Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: self maintaining and instrumental activiyies of daily living. The Gerontologist, 9, pp. 8-16.

Le Moal, M. (1991). Dépendance, in: R. Doron & F. Parot (Eds) Dictionnaire de psychologie, Paris: Presse universitaire de France, pp. 185-186.

Leroy, X. (1997). La dépendance de la personne âgée: un risque à couvrir par la sécurité sociale, in: P. Meire et I. Neyrinck (Eds) Le paradoxe de la vieillesse, Bruxelles: Deboek et Larcier, pp. 80-108.

Neirynck, I. (1997). En guise de conclusions, in: P. Meire et I. Neyrinck (Eds) Le paradoxe de la vieillesse, Bruxelles: Deboek et Larcier, pp. 167-180.

OMS (1980). Classification internationale des déficiencies, des incapacités et des handicaps. Un guide pour la classification en rapport avec les conséquences des maladies, Genève: Organisation Mondiale de la Santé.

van Den Heuvel, W. (1976). The meaning of dependency, in: J. Munnichs & W.J.A. van Den Heuvel (Eds) Dependency or interdependency in old  age, The Hague: Martinus Nijhoff, pp. 162-173.

Wilkin, D. & Tompson, C. (1987). User's Guide to dependency. Measures for elderly people. Sheffield: University of Sheffield.