Extrait d'un article de Sébastien ALEXANDRE, Coordinateur & Serge ZOMBEK, Co-Président
SMES-B (Santé Mentale et Exclusion Sociale - Belgique), publié dans le Dossier "Santé & Précarité " in L'Observatoire n°65/2010 ©

Santé mentale et précarité
L’herbe est plus verte à l’intersection!

La problématique

Dans nos villes, mais aussi ailleurs, des personnes cumulent une situation de grande exclusion sociale, comme celles que l'on dit «sans-abri», et des troubles médico-psychologiques. Les services sociaux et les maisons d'accueil disent voir se détériorer l'état de santé mentale de leur public. Les services d'urgences psychiatriques, les centres de santé mentale, ou encore les hôpitaux, peinent à trouver les bonnes réponses pour aider cette population, et ce pour des raisons propres non seulement à la structure de leurs institutions, mais aussi à la présentation particulière de ces tableaux cliniques.

Nous parlons de ces femmes et de ces hommes affublés du stigmate de la «maladie mentale» parce qu'ils empruntent à l'une ou l'autre catégorie de l'inventaire DSM IV1… Un emprunt a priori classique: nous dénombrerons forcément des personnes diagnostiquées schizophrènes, paranoïaques, mélancoliques, ou encore présentant des troubles liés à l'usage de substances (drogues illicites et licites, comme l'alcool), usage presque systématique en raison de la pression d'un environnement hostile.

Nombreux auront subi quelque traumatisme psychique ou physique et présenteront des troubles dépressifs et anxieux plus ou moins chronifiés.

Mais il est nécessaire d'aller au-delà du diagnostic et de la catégorisation DSM IV. Car ces personnes souffrantes semblent avoir la très mauvaise habitude de résister, autant qu'elles peuvent, à se laisser «transférer» vers les professionnels de la santé mentale. On croirait que, tout comme elles voyagent dans la ville avec l'entièreté de leur avoir dans leurs sacs, tout autant lâchent-elles bien difficilement la proie pour l'ombre: le soutien social pour l'aide psychologique.

Dans ces déclinaisons-là, le passage d'un secteur à l'autre est alors toujours de notre fait professionnel, rarement du leur. C'est d'ailleurs de cette situation que découle, encore trop souvent, le ping-pong psychosocial.

Quelques acteurs des deux secteurs se sont alors pris à rêver d'une rencontre professionnelle, concertante, régulière, vouée à l'exploration commune de ces marges, ou encore de ces bas de page en desquels s'accumulent ceux que les professionnels ont coutume de nommer les «cas difficiles», de ce no man's land pourtant bien habité.

Cet espace-frontière réunit des acteurs qui partagent une volonté de ne pas abandonner à la rue, à l'errance, ceux qui ne se laissent guère «enfermer» dans des «catégories» nosographiques conformes, sauf à la fameuse liste noire des réputés «intraitables». Ils acceptent, ce faisant, de réformer, peut-être, leur conception de la «maladie mentale», à coup sûr les modalités d'entrée en contact et d'aide à ces personnes farouches et peu ou «mal» demandeuses de soins. Car, quand ils consentent à se fier à un interlocuteur, ils ont coutume d'adresser leur demande, ambiguë par essence, à ceux qui, de prime abord, ne sont pas en mesure d'y accéder! Pis encore, ils tolèrent fort peu la référence à un supposé «spécialiste»: ne pas se laisser découper, pour ne pas voler en éclats, en tous les sens, au moindre risque d'intrusion douloureuse.
La clinique découlant de ces rencontres avec ces malades mentaux vivant aux confins de la cité, présente une spécificité à nulle autre pareille. Mieux: des partages d'expériences entre les secteurs de la santé mentale et de l'aide sociale naîtront des espaces communs de nouvelles pratiques, des habitudes de «penser et agir de concert», des connivences au profit de clients un peu moins rejetés de part et d'autre de la frontière «psychosociale».

La rencontre intense et cathartique des deux secteurs de la santé mentale et de l'aide sociale est à ce point fondatrice qu'ils n'auront de cesse de cultiver cette «croisée des chemins», car l'herbe s'avère plus verte à l'intersection.

Le dispositif

Le Réseau SMES-B (Santé Mentale & Exclusion Sociale - Belgique) consiste en un dispositif ouvert, en deux sens non pas antithétiques, mais bien synthétiques: vers la santé mentale et vers l'aide sociale.

Un réseau, tout d'abord, parce que lieu d'échanges: informations, communications, forwarding et news publiées sur site2. Un réseau ensuite, parce que lieu de réflexions: rencontres, groupes de travail, débats, et arguments. Un réseau enfin, parce que lieu de partenariats horizontaux, asymétriques, voire fluctuants: logements sociaux, services de santé mentale, maisons d'accueil, et travailleurs de rue,… et on en passe.
Le SMES-B, dispositif réticulaire, donc… Mais dispositif centré sur trois «terminaux», points de départs et d'arrivées des liens multiples, croisés et décroisés, parfois ténus, mais que nous voulons toujours plus robustes.

Un terminal clinique, tout d'abord, par la Cellule d'Appui médico-psycho-sociale mobile. Car le problème à résoudre, c'est que les usagers auxquels nous pensons posent toutes leurs questions, montrent toutes leurs difficultés, à l'endroit même où ils sont, et non là où la cité et les professionnels aimeraient les voir posées ou montrées. Et, de même que certains dispositifs ont été développés pour permettre aux professionnels d'aller à leur rencontre afin d'établir un contact, un lien, une certaine alliance de travail; de même, l'évidence s'est imposée au SMES-B de ce que l'accès aux soins aux plus aliénés imposait une certaine mobilité des intervenants doublée d'une dimension de liaison entre eux.

La Cellule n'est pas une antenne, ni une «ambulance» issue du secteur de la santé et qui interviendrait à l'appel du secteur social lorsqu'un usager serait «en perdition».

La Cellule est au contraire un dispositif venant compléter, autour de l'usager, et en contact avec lui, l'offre locale et actuelle: le hic et nunc socio-sanitaire mental propre à chaque usager, à chaque période de sa vie, et à chaque intervention. La Cellule construit, avec l'entièreté des professionnels impliqués, et cette fois avec l'usager, un scénario d'aide et de soins crédible pour toutes les parties. Elle aide à créer et maintenir dans le temps des liens entre les intervenants de toutes les instances convoquées. Elle aide à créer un réseau sur mesure, excédant le temps de la crise, et redonnant ainsi à chacun une perspective sécure, au long cours.

Cette Cellule d'Appui est à disposition des usagers des services, au travers des professionnels. Les professionnels ainsi reliés et adossés à cet atelier mobile expérimentent des pratiques qu'ils n'avaient jusqu'alors qu'ébauchées (de trop loin ou trop peu de temps); ils ne sont plus seuls avec leurs questions et leurs craintes et ne travaillent plus sans filet; ils peuvent enfin envisager de travailler cette situation dans le long terme, ensemble… même s'ils savent que ce terme sera probablement fractionné par l'histoire de l'usager qui occupe leur intérêt.
La Cellule promeut enfin une formation continuée car elle est composée de professionnels issus des institutions partenaires du SMES et qui en sont détachés quelques heures afin qu'en retour, leur expérience, semaine après semaine, percole jusqu'au plus profond des pratiques de l'institution détachante.

En résumé, le terminal clinique «Cellule d'Appui», vise à:
• créer une clinique nouvelle, car intersectorielle, au sein de laquelle la fonction psychique des intervenants se pare de l'adjectif «mobile»: ils s'en vont travailler, poser leur modèle, sur le terrain des autres;
• adapter les pratiques au public, et non le contraire;
• éviter le morcellement de ce public marginalisé en autant d'intervenants;
• favoriser la collaboration sans se substituer;
• mettre à jour des réponses concertées questionnant, voire bousculant, les pratiques;
• induire «toujours» une prise en considération globale et cohérente;
• faciliter l'accès, l'accueil, un traitement malgré la dérive sociale extrême et la discontinuité qui en découle.

Si ce premier terminal, clinique en l'occurrence, constitue le point de départ et d'arrivée de liens réticulaires, les connexions se réalisent notamment avec un terminal permettant le recul par rapport à la clinique: celui des intervisions.

Si l'intervision est une pratique classique des secteurs de l'aide sociale et de la santé mentale, elle l'est moins dans l'intersecteur socio-sanitaire mental.

Chaque mois, des groupes d'intervision réunissent quelques dizaines de professionnels des deux secteurs, et les invitent à penser ensemble leurs pratiques à l'adresse de ces usagers itinérants. Si l'intervision permet d'abord à l'intervenant de ne plus être seul, à penser une histoire semblant excéder ses compétences, elle offre aussi aux pratiques de chacun une assise suffisamment large pour qu'elles s'autorisent des innovations.

En même temps que se partagent les habiletés, des liens se tissent qui fonderont, le moment venu, le support d'une intervention, d'une démarche, d'une véritable rencontre.

Les questions sont posées à chacun, en miroir: comment intervenir sans rompre le peu de liens laborieusement confectionnés? comment donner à l'usager rétif un statut de partenaire d'un projet de santé? comment soigner dans le lieu d'accueil, et/ou accueillir dans le lieu de soins? Les groupes d'intervision, espace de travail permanent et propre à construire un discours, des représentations et des valeurs communes à propos de problématiques partagées, imposent la nécessité d'une pratique d'intersection continuée.

Cette nécessité est notamment portée au sein du troisième terminal smessien: le terminal réflexif, conscientisant, sensibilisant, et mobilisant les intervenants autour de grandes tendances problématiques. Il s'agit en l'occurrence des tables d'échanges.

Si la Cellule d'Appui est le lieu de l'intervention intersectorielle; si l'intervision est le lieu réflexif alimentant les pratiques cliniques novatrices; la table d'échange est lieu de réflexion sur des phénomènes dépassant largement la clinique, mais l'influençant peu ou prou, selon la personne, sa période de vie et le moment même de l'intervention.

Ces tables d'échanges sont des occasions de débats profonds, dépassant la clinique, mais à propos desquels les intervenants des secteurs concernés doivent pouvoir se forger une opinion. Le sujet est pluriel, et on y étudiera, annuellement, aussi bien la pertinence et les limites des soins ambulatoires contraints, que les dilemmes posés par les structures d'hébergement non agréées.

On y a récemment traité des structures d'hébergement non agréées. En effet, surtout à Bruxelles, alors que les places dans les structures d'accueil dûment agréées sont largement insuffisantes, d'autres lieux d'hébergement non agréés émergent et accueillent le même public très précarisé et en souffrance psychique. Le secteur n'y est pas indifférent, mais carrément en dilemme: si, d'une part, ces structures n'offrent pas d'intervention à l'intérieur d'un cadre institutionnel et déontologique solide, et si certaines peuvent même prêter à de sérieuses réprobations quant aux règles d'hygiène, voire contractuelles avec leurs locataires, il n'en reste pas moins qu'elles satisfont, bon an mal an, un besoin primaire du public en question, en l'occurrence le logement.

Ces phénomènes, ces tendances problématiques, posent de grandes questions, et les grandes questions mènent à de grands débats, auxquels sont conviés l'ensemble des acteurs de l'aide sociale et de la santé mentale. Une table d'échanges est donc notamment basée sur ce qui ressort de la pratique des interventions de la Cellule mobile du SMES et des groupes d'intervision, mais envisagé sur un angle plus large.

La table d'échanges constitue donc l'ultime terminal de notre réseau, et le plus distant de la clinique, mais non pas le moins déconnecté avec elle.

Les projections

Un réseau décloisonnant et évoluant dans l'intersecteur mouvant de l'aide sociale et de la santé mentale se doit d'être en permanente projection. Du point de vue méthodologique, les pratiques novatrices sont à soutenir et élargir; du point de vue territorial, d'autres «zones» que celles investies par les sans abris sont à investiguer; et du point de vue du public, certaines populations nécessitent des interventions spécifiques, au moins à la marge.

La méthodologie de l'outreach est, par exemple, déjà mise en pratique par la Cellule dans son quotidien. Elle consiste à aller vers la personne, tout en préservant les liens qu'elle entretient, peu ou prou, avec les institutions. Nous cherchons à présent à soutenir cette méthode, par des projets spécifiquement dédiés à cette intervention en amont et en prévention, avant que n'apparaisse la crise de la personne, ou le malaise du professionnel bloqué dans une intervention devenue inextricable.

Du point de vue du territoire, le SMES-B s'est récemment ouvert à la réalité des logements sociaux, dans un partenariat porteur avec le SASLS (Service d'Accompagnement Social des Locataires Sociaux). Parce que si l'on pense l'exclusion sociale, non pas comme un état, mais comme un processus dynamique, force est de constater que des personnes fragilisées et précarisées, habitant en logement social, peuvent, au moindre accident de la vie, se retrouver en état d'exclusion. Et force est de reconnaître qu'une problématique de santé mentale peut rendre cet accident de la vie plus brutal et plus dommageable.

Ce partenariat avec le SASLS se décline particulièrement par le détachement d'une personne de ce service au sein de la Cellule; à nouveau, le but est la percolation et l'interconnaissance, ici entre le SMES-B et les logements sociaux.

Enfin, du point de vue du public, le SMES-B cherche à présent à soutenir le travail déjà entamé avec le public des primo-arrivants, eux aussi potentiellement concernés par des problématiques de santé mentale et d'exclusion sociale. Si la Cellule intervient déjà à l'égard de ces derniers, elle souligne en même temps les différences que les interventions avec ce public peuvent induire, ces différences impliquant à nouveau des innovations en termes d'interventions.

Epilogue

Depuis une bonne quinzaine d'années, le SMES-B se centre sur une population stigmatisant de façon caricaturale les difficultés des institutions à produire des réponses globales et cohérentes, aux problèmes complexes, dont les facteurs et déterminants sont multiples.

Le SMES-B expérimente les nouveaux paradigmes de l'action socio-sanitaire: l'aller-vers (outreach), le bas seuil d'accès, la réduction des dommages, l'intervision en réseau pluridisciplinaire.

Gageons que le SMES-B contribue au décloisonnement des approches, et promeut ainsi la santé, que l'on dit être aussi un droit.

1. Le DSM IV est un outil de classification des problématiques psychologiques et/ou des troubles mentaux élaboré par l'American Psychiatry Association [NDLR].
2. www.smes.be